“江苏医惠保1号”2023年保障方案在总结近一年来运行情况的基础上，通过深入精准地研究保障方案，坚持产品普惠、衔接和公益导向，确保政策行稳致远。新方案有以下特点：

“两个”不变

2023年保障方案坚持“普惠公益”的产品定位，做到“两个”不变。

【资料图】

一是产品整体框架格局不变。2023年“江苏医惠保1号”依然提供四重保障责任，即基本医保保障范围内保障责任、基本医保保障范围外保障责任、重特大疾病再保障责任以及部分特殊重特大疾病补充保障责任。这四重保障责任既兼顾了基本医保范围内个人自付费用，也考虑到了自费药品和高值医用耗材费用，同时对重特大疾病再补充保障，这些都是影响医疗费用负担的关键因素，也是2022年保障方案群众受益面广的根本所在。

二是价格158元不变。“江苏医惠保1号”2023年将继续保持年保费158元价格不变。虽然2022年产品赔付率较高，但2023年的投保价格依然保持不变。

梯次减负

“江苏医惠保1号”2023年保障方案更加注重四重保障责任的平衡性、精准性和产品的可持续性，在基本医保保障的基础上，充分发挥补充保障和梯次减负效应。

一是基本医保范围内保障责任(责任一)。责任一将有效衔接住院、门特和国家谈判“双通道”药品待遇，参保人住院、门特和使用国家谈判“双通道”药品发生的基本医保范围内个人自付费用，纳入责任一保障范围。年度免赔额1.46万元，超过免赔额以上至10万元以内(含10万)部分，按照50%的比例进行赔付；10万元以上部分，按照77%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。

二是基本医保范围外保障责任(责任二)。责任二重点关注自费药品和高值医用耗材费用，参保人在医疗机构住院或接受门特治疗发生的合理且必须的基本医保范围外药品及高值医用耗材费用，以及医保目录内药品，在药品说明书适应症范围但在基本医保限定支付范围外使用时的费用，纳入责任二保障范围。年度累计免赔额2万元，超过免赔额以上至10万元以内(含10万)部分按55%的比例进行赔付；10万元以上部分按67%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。其中对于同一通用名药品年度计入限额30万元，高值医用耗材年度计入限额20万元。

三是重特大疾病再保障责任(责任三)。责任三对高额医疗费用进行再保障，对责任一、责任二两项责任赔付范围内费用经赔付后剩余的个人负担治疗费用，纳入责任三保障范围。年度免赔额为5万元，按照45%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。上述三项保障责任，如果是既往病史参保人员，赔付比例在上述赔付比例基础上下降15个百分点。

四是部分特殊重特大疾病补充保障责任(责任四)。产品将根据合同约定，对部分特殊重特大疾病进行补充保障，以进一步减轻相关患者高额费用负担。

优化投保政策扩大投保覆盖面

取消职工医保个人账户购买门槛。2023年“江苏医惠保1号”全面取消了个人账户家庭共济需要个人账户“超过4000元”的限制，只要个人账户余额足够，就可以为本人及配偶、父母、子女购买“江苏医惠保1号”。江苏省医保局相关负责人表示，这一个重大调整是希望通过个人账户“家庭共济”，让更多的人能够享受到多层次的补充医疗保障。

完善续保激励政策措施。对2022年首次投保为非既往病史人员，即使在2022年发生理赔，2023年继续投保的，仍按照非既往病史人员确定赔付比例，赔付比例不降低，进一步鼓励2022年已投保人员继续投保。

持续扩大投保覆盖面。以“15分钟医保服务圈”示范点为载体，通过建立完善“参保提醒服务”“致参保人员一封信”等形式，联合商业保险机构深入基层乡镇(街道)、村(社区)开展形式多样的宣传，让投保群众了解“江苏医惠保1号”。推动“江苏医惠保1号”进企业、进社区、进学校、进农村、进两定机构，引导群众自愿投保，让更多参保群众能够享受到补充医疗保险的保障。

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